Options for health financing reform are often portrayed as a choice between general taxation (known as the Beveridge model) and social health insurance (known as the Bismarck model). Ten years of health financing reform in Kyrgyzstan, since the introduction of its compulsory health insurance fund in 1997, provide an excellent example of why it is wrong to reduce health financing policy to a choice between the Beveridge and Bismarck models. Rather than fragment the system according to the insurance status of the population, as many other low- and middle-income countries have done, the Kyrgyz reforms were guided by the objective of having a single system for the entire population. Key features include the role and gradual development of the compulsory health insurance fund as the single purchaser of health-care services for the entire population using output-based payment methods, the complete restructuring of pooling arrangements from the former decentralized budgetary structure to a single national pool, and the establishment of an explicit benefit package. Central to the process was the transformation of the role of general budget revenues - the main source of public funding for health - from directly subsidizing the supply of services to subsidizing the purchase of services on behalf of the entire population by redirecting them into the health insurance fund. Through their approach to health financing policy, and pooling in particular, the Kyrgyz health reformers demonstrated that different sources of funds can be used in an explicitly complementary manner to enable the creation of a unified, universal system

Las opciones de reforma de la financiación de la salud se resumen a menudo como un dilema entre los sistemas basados en los impuestos generales (el llamado modelo Beveridge) y el seguro social de enfermedad (conocido como modelo Bismarck). La experiencia de diez años de reforma de la financiación sanitaria que ha acumulado Kirguistán desde que se implantó el fondo del seguro obligatorio de enfermedad en 1997 brinda un ejemplo excelente para demostrar que la reducción del problema de la financiación de la salud a la mera elección entre el modelo Beveridge y el modelo Bismarck constituye un error. En lugar de fragmentar el sistema considerando la población asegurada y la no asegurada, como han hecho muchos otros países de ingresos bajos y medios, las reformas llevadas a cabo en Kirguistán se guiaron por el objetivo de implantar un solo sistema para toda la población. Entre las iniciativas más importantes de esas reformas cabe citar la función y el desarrollo gradual del fondo de seguro médico obligatorio como el único comprador de servicios de atención sanitaria para toda la población, usando métodos de pago basados en los resultados; la plena reestructuración de los arreglos de mancomunación de los recursos, pasando de la antigua estructura presupuestaria descentralizada a un solo fondo común nacional; y el establecimiento de un paquete de prestaciones bien delimitado. Un aspecto fundamental del proceso fue la transformación de la función de los ingresos generales del presupuesto, principal fuente de financiación pública de la salud, que pasaron de subvencionar directamente el suministro de servicios a subvencionar la compra de servicios en nombre de toda la población a través del fondo del seguro de enfermedad. Replanteándose de ese modo su política de financiación de la salud, en particular la mancomunación de recursos, los reformadores del sistema de salud de Kirguistán han demostrado que es posible crear un sistema unificado y universal usando fondos de distinta procedencia de forma claramente complementaria.

Les options pour réformer le financement de la santé sont souvent présentées comme un choix à faire entre une taxation générale (modèle beveridgien) et un système d'assurance santé de type social (modèle bismarckien). Les dix années de réforme du financement de la santé au Kyrgyzstan depuis l'introduction du fonds d'assurance santé obligatoire en 1997 illustrent à la perfection les raisons pour lesquelles il est erroné de réduire la politique de financement de la santé à un choix entre un modèle beveridgien et un modèle bismarckien. Plutôt que de fragmenter le système en fonction du statut en tant qu'assuré de la population, comme l'ont fait de nombreux autres pays à revenu faible ou moyen, les réformes menées au Kyrgyzstan ont été guidées par l'objectif d'instaurer un système d'assurance unique pour l'ensemble de la population. Parmi les volets principaux de ces réformes figurent le rôle et le développement graduel du fonds d'assurance santé obligatoire en tant qu'acheteur unique des services de santé pour toute la population à l'aide d'une méthode de paiement reposant sur les résultats, la restructuration complète du dispositif de regroupement des risques pour passer de l'ancienne structure budgétaire décentralisée à un pool national unique et la mise en place d'un ensemble clair de prestations. Au centre de ce processus, on trouve la transformation du rôle des recettes budgétaires générales - principale source de financement public pour la santé -, qui au lieu de subventionner directement la fourniture de services, subventionnent maintenant l'achat de services au nom de la population dans son ensemble, en redirigeant ces dépenses vers le fonds d'assurance santé. A travers cette approche du financement de la santé et notamment grâce au regroupement des risques, les réformateurs du Kyrgyzstan ont démontré qu'il était possible d'utiliser des sources de financement différentes de manière explicitement complémentaire pour créer un système universel et unifié.

How to finance and provide health care for the more than 1.3 billion rural poor and informal sector workers in low- and middle-income countries is one of the greatest challenges facing the international development community. This article presents the main findings from an extensive survey of the literature of community financing arrangements, and selected experiences from the Asia and Africa regions. Most community financing schemes have evolved in the context of severe economic constraints, political instability, and lack of good governance. Micro-level household data analysis indicates that community financing improves access by rural and informal sector workers to needed heath care and provides them with some financial protection against the cost of illness. Macro-level cross-country analysis gives empirical support to the hypothesis that risk-sharing in health financing matters in terms of its impact on both the level and distribution of health, financial fairness and responsiveness indicators. The background research done for this article points to five key policies available to governments to improve the effectiveness and sustainability of existing community financing schemes. This includes: (a) increased and well-targeted subsidies to pay for the premiums of low-income populations; (b) insurance to protect against expenditure fluctuations and re-insurance to enlarge the effective size of small risk pools; (c) effective prevention and case management techniques to limit expenditure fluctuations; (d) technical support to strengthen the management capacity of local schemes; and (e) establishment and strengthening of links with the formal financing and provider networks.

Uno de los grandes retos que afronta la comunidad internacional para el desarrollo consiste en determinar la manera de financiar y prestar la atención sanitaria que necesitan los más de 1300 millones de pobres rurales y trabajadores del sector no estructurado que hay en los países de ingresos bajos y medios. En este artículo se presentan los principales resultados de un extenso estudio de la literatura relativa a los arreglos de financiamiento comunitario, así como determinadas experiencias de las regiones de Asia y África. La mayoría de los sistemas de financiamiento comunitario se han desarrollado en un contexto de graves limitaciones económicas, inestabilidad política y falta de una buena gobernanza. El microanálisis de los datos de hogares indica que el financiamiento comunitario mejora el acceso de los trabajadores rurales y del sector no estructurado a la atención sanitaria que necesitan y les garantiza cierta protección financiera frente a los gastos causados por las enfermedades. El macroanálisis por países proporciona apoyo empírico a la hipótesis de que la participación en el riesgo en materia de financiamiento sanitario tiene un efecto importante en cuanto atañe tanto al nivel como a la distribución de los indicadores de salud, equidad financiera y capacidad de respuesta. La investigación de fondo realizada para este artículo apunta a cinco políticas clave de las que disponen los gobiernos para mejorar la eficacia y sostenibilidad de los planes de financiamiento comunitario existentes. Se trata de las siguientes: (a) subvenciones más cuantiosas y bien focalizadas para pagar las primas de las poblaciones de bajos ingresos; (b) seguros contra las fluctuaciones de los gastos, y reaseguros para ampliar el tamaño eficaz de los sistemas pequeños de mancomunación del riesgo; (c) técnicas eficaces de prevención y gestión de casos para limitar las fluctuaciones de gastos; (d) apoyo técnico para reforzar la capacidad de gestión de los planes locales, y (e) creación, y refuerzo, de vínculos con las redes formales de financiamiento y de proveedores.

L'un des plus grands défis auxquels se trouve confrontée la communauté internationale pour le développement est de savoir comment financer et assurer les soins nécessaires à plus de 1,3 milliard de travailleurs démunis des zones rurales et du secteur informel dans les pays à revenu faible et moyen. Le présent article récapitule les principaux résultats d'une vaste étude de la littérature traitant des mécanismes financiers communautaires, ainsi qu'un certain nombre d'expériences réalisées dans les régions de l'Afrique et de l'Asie. Pour la plupart, les systèmes de financement communautaire ont été élaborés sur fond de sérieuses difficultés économiques, d'instabilité politique et de mauvaise gestion des affaires publiques. Une microanalyse des données relatives aux ménages indique que le financement par la collectivité améliore l'accès des travailleurs des zones rurales et du secteur informel aux soins dont ils ont besoin, leur assurant en quelque sorte une protection financière face au coût de la maladie. Une macroanalyse de l'ensemble des pays vient renforcer de manière empirique l'hypothèse selon laquelle le partage des risques en matière de financement de la santé a d'importantes répercussions tant sur le niveau que sur la distribution des indicateurs de la santé, de l'équité du financement et de la capacité de réactivité. Les recherches faites dans le cadre du présent article font ressortir cinq grandes options que les gouvernements peuvent choisir pour améliorer l'efficacité et la viabilité des systèmes de financement existant au niveau communautaire, à savoir : a) subventions accrues et bien ciblées pour garantir le paiement des primes des populations à faible revenu ; b) assurance contre les fluctuations des dépenses et réassurance pour augmenter la taille réelle des petites caisses d'assurance de groupe ; c) techniques efficaces de prévention et de prise en charge des cas pour limiter les fluctuations des dépenses ; d) appui technique pour renforcer la capacité de gestion des caisses locales ; et e) création et renforcement des liens avec les réseaux officiels de financement et de prestataires.